Inschrijfformulier PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw X Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mail(Vereist) Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) ID gegevens(Vereist) Soort ID (paspoort, rijbewijs, ID-kaart). Paspoort: document nummer Rijbewijs: rijbewijsnummer(nr. 5 op het rijbewijs) ID-kaart: document nummer. Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangevenToestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Ik geef akkoord voor het opvragen van mijn medische gegevens bij mijn vorige huisarts(Vereist) Ja Nee Toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP.(Vereist) ik ga akkoord. Ik ga niet akkoord Aanvullende informatie betreffende LSP (Landelijk Schakel Punt) Je huisarts en je apotheken kunnen belangrijke informatie over jouw gezondheid delen met andere zorgaanbieders. Maar zij mogen je medische gegevens alleen bekijken als dat nodig is voor je behandeling. En alleen als jij dat goed vindt. Regel daarom je toestemming.Recaptcha* let op: gelieve graag uitschrijven bij de vorige huisarts.(Vereist) NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.